A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou ontem (20) a Resolução Normativa nº 259, que garante ao beneficiário de plano de saúde o atendimento, com previsão de prazos máximos, aos serviços e procedimentos por ele contratados. Em 90 dias após a publicação da norma, quando esta entrará em vigor, as operadoras deverão garantir que os beneficiários tenham acesso aos serviços e procedimentos definidos no plano, no município onde os demandar ou nas localidades vizinhas, desde que estes sejam integrantes da área geográfica de abrangência e de atuação do plano.
Nos casos de ausência de rede assistencial a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município ou o transporte do beneficiário até um prestador credenciado, assim como seu retorno à localidade de origem. Nestes casos, os custos correrão por conta da operadora.
Em municípios onde não existam prestadores para serem credenciados, a operadora poderá oferecer rede assistencial nos municípios vizinhos.
Casos de urgência e emergência têm um tratamento diferenciado e a operadora deverá oferecer o atendimento invariavelmente no município onde foi demandado ou se responsabilizar pelo transporte do beneficiário até o seu credenciado.
A garantia de transporte estende-se ao acompanhante nos casos de beneficiários menores de dezoito anos, maiores de sessenta anos, pessoas portadoras de deficiência e pessoas com necessidades especiais, mediante declaração médica. Estende-se também aos casos em que seja obrigatória a cobertura de despesas do acompanhante, conforme disposto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Caso a operadora não ofereça as alternativas para o atendimento deverá reembolsar os custos assumidos pelo beneficiário em até trinta dias. Nos casos de planos de saúde que não possuam alternativas de reembolso com valores definidos contratualmente, o reembolso de despesas deverá ser integral.
Além do atendimento aos serviços contratados, as operadoras deverão garantir que estes aconteçam nos tempos máximos previstos a partir da demanda do beneficiário, que são os seguintes:
Comentário do editor: A Resolução é válida na medida em que atualmente muitos segurados e beneficiário (dependentes) de planos de saúde não conseguem marcar consultas num tempo razoável haja vista que muitos profissionais só continuam credenciados para ganhar em outros procedimentos - cirúrgicos - por exemplo, em detrimento do atendimento clínico. Ou seja, mantém um atendimento mínimo no consultório (uma consulta por dia, por exemplo) para não se desvincularem totalmente. Outra razão para a dificuldade é a falta de especialistas para atender a demanda, em razão, provavelmente, dos baixos valores pagos aos profissionais. Como os planos não fiscalizam adequadamente esses procedimentos (o IPE é um exemplo típico, experimente marcar uma consulta com neurologista, oftalmologista, pneumologista, etc). Todavia, a Resolução pode acarretar o aumento dos valores das mensalidades de parte dos segurados em razão da elevação dos valores das tabelas de procedimentos a fim de haver maior captação de profissionais. Tudo é uma questão de mercado e de adequada fiscalização de parte dos planos de saúde.
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